Michael Porter heeft ons geleerd om de zorg altijd te bekijken vanuit ‘the full cycle of care’ en dus altijd de gehele patient journey mee te nemen. In Nederland slagen wij daar niet in, nog te vaak wordt zorg uitsluitend vanuit het eigen echelon bezien. Partijen uit de klassieke ‘lijnen’ waarlangs wij de zorg hebben georganiseerd, komen maar moeilijk bij elkaar.
Bij het toepassen van de bovenstaande vergelijking wordt dus regelmatig slechts een te klein segment van de gehele ‘cycle of care’ betrokken. De uitkomsten zijn dan dus niet robuust genoeg om het systeem werkelijk duurzaam te verbeteren.
Geen euro’s, maar tijd als kosteneenheid
Het mooie van Michael Porters vergelijking is dat de eenheid waarin we de noemer uitdrukken, de kosten van de geleverde zorg, variabel is! We mogen dus zelf kiezen welke eenheid voor ons het meest geschikt is. Dat kan zeker euro’s zijn, maar ik vind het enorm behulpzaam, bevrijdend zelfs, om tijd als eenheid te nemen, of energie.
Porters adagium ‘als de kwaliteit stijgt, neemt de waste - de verspilling – af’, kan dus ook in variabele eenheden worden uitgedrukt. We kunnen spreken over bezuiniging in euro’s en euro’s die we niet uitgeven, zien we als een gunstige besparing.
Maar minder verspilde energie voor de patiënt, bijvoorbeeld een oudere mevrouw die niet meer naar het ziekenhuis hoeft te komen voor een eenvoudig polibezoek, kan ook een enorme waardevolle besparing zijn. Cultureel zijn we helaas nauwelijks gewend om daar evenveel waarde aan toe te kennen als aan het besparen van geld.
Geen behandeling is taboe
In de heersende cultuur binnen de zorg hebben we met één type besparing de meeste moeite, namelijk met een medische behandeling NIET doen. Ik zou het haast een taboe willen noemen, een horror vacui, de vrees voor het lege.
Op 15 maart sprak internist Willem Jan Bos in Leiden zijn oratie uit voor de aanvaarding van zijn leerstoel met als titel: ‘Nierziekten: uitkomsten van zorg’. Zijn wetenschappelijke carrière heeft een grote vlucht genomen omdat hij het heeft gedurfd iets NIET meer te doen voor zijn patiënten.
Met patiënten ouder dan tachtig jaar met ernstig nierfalen heeft hij middels shared desicion making heel bewust en expliciet de verschillende behandelmogelijkheden besproken, zoals nierdialyse, maar ook de optie om af te zien van nierfunctie vervangende therapie.
Vervolgens heeft hij zeer gedegen wetenschappelijk onderzoek gedaan naar hoe het de patiënten die wel kozen voor dialyse is vergaan in vergelijking met die groep die bewust had afgezien van nierfunctie vervangende therapie. Daarbij heeft hij diverse uitkomstmaten gehanteerd, zoals nierfunctieachteruitgang en levensduur, maar ook de kwaliteit van leven van de patiënt.
Gedragsbias corrigeren
In zijn oratie merkte Bos op dat we bij value based healthcare vaak de neiging hebben om alleen te kijken naar patiënten die een bepaalde behandeling ondergaan. Hij deed een dringende oproep om juist ook uitkomsten mee te nemen van patiënten die afzien van een bepaalde behandeling. Ik sluit me heel graag bij deze oproep aan, vooral ook bij de behandeling van maligniteiten.
Er ligt hier een prachtige kans om middels goede ICT onze gedragsbias te corrigeren. Denk bijvoorbeeld aan de MDO’s en de software en interfaces die we daar hanteren: waar kunnen we op een goede manier documenteren dat de patiënt bewust heeft afgezien van chemotherapie? Hoe kunnen we de userinterface op een zodanige manier ontwerpen dat we als dokter niet het gevoel krijgen het ‘niet goed genoeg’ te doen voor deze patiënt als we ‘niks’ invullen in het hokje dat voor de behandeling bedoeld is?
In de huidige situatie is helaas een zeer krachtige ‘action bias’ ingebouwd, die ik graag zou willen veranderen. Ten bate van de wetenschap, maar vooral ten bate van de patiënt!
