Vermijdbare sterfte en schade komt nog relatief veel voor in de medische wereld. Waar in de luchtvaart 6 vermijdbare doden zijn op 10 miljoen vluchten, zijn in het ziekenhuis 6 vermijdbare doden op 10.000 opnames. Dat is 1.000 keer zo onveilig. Dit cijfer benadrukt hoe belangrijk initiatieven als de Black Box medische datarecorder in de operatiekamer zijn. Wat is er verder te leren uit de aanpak van fouten in de luchtvaart?
Het Congres OK Transparant, dat
op 31 oktober 2018 voor de eerste keer plaatsvindt, staat in het teken van het belang van data, de registratie, verwerking én de communicatie hierover op de operatiekamer. Martijn Kriens, lid van de veiligheidscommissie OK in het Radboud UMC, gaat tijdens het Congres OK Transparant verder in op het thema veilig leren in de OK.
Een belangrijke factor in het extreem veilig krijgen van de luchtvaart is de sterke focus geweest op het leren van gemaakte (bijna) fouten en het breed delen en accepteren van ‘lessons learned’. In de zorg moeten hier volgens Kriens nog stappen voor gezet worden, zoals bij het gebruik van data uit de medical data recorder.
Scheiden onderzoek schuldvraag, onderzoek lessen
De operatiekamer is een complexe omgeving met een hoog risico en potentieel ernstige gevolgen bij fouten. Het gaat letterlijk over leven en dood. Aangezien mensen altijd fouten maken, moet in zo’n omgeving veel aandacht besteed worden aan het creëren van een absoluut veilige leeromgeving. Het scheiden van onderzoek naar de schuldvraag en het
onderzoek naar de te trekken lessen is cruciaal, aldus Kriens.
In de luchtvaart is afgesproken dat data, verzameld door de Onderzoeksraad Voor Veiligheid (OVV), niet gedeeld mag worden met justitie. Dit geldt ook voor data uit de Black Box. Daarnaast kunnen onderzoekers niet opgeroepen worden door de rechter en mag het gepubliceerde eindrapport niet gebruikt worden om een vonnis te onderbouwen.
Dat maakt dat alle betrokkenen volledig open kunnen zijn omdat het enige doel is het voorkomen van de fout in de toekomst. Dat maakt vervolging in het kader van schuld niet onmogelijk of moeilijker, maar zorgt ervoor dat in een parallel traject de focus volledig kan liggen op de te trekken lessen voor de toekomst.
Kriens: “Door ‘veilig leren en het delen van de hieruit voortkomende lessen’ centraal te stellen kunnen we met elkaar de zorg veiliger maken. Het schaden van patiënten als gevolg van vermijdbare fouten moeten we met alle macht zien te voorkomen door beter te leren, de lessen beter te delen en vervolgens op te volgen. Dat kunnen we alleen door hierin gezamenlijk op te trekken.”
Omgaan met angst en vertrouwen
In een eerste pilot met de medical data recorder (Black Box) hebben de eerste voorbeelden aangetoond hoe effectiever geleerd kan worden van de hiermee verzamelde objectieve data (video en audio). Door de data is oorzaak en gevolg beter te analyseren waardoor de lessen specifieker en praktischer zijn. Daarnaast wordt het draagvlak vergroot door de zorgvuldige analyse. De angst dat data voor andere doeleinden dan alleen leren gebruikt gaat worden is echter groot en belemmerd het gebruik.
Interessant is volgens Kriens dat als je in het algemeen mensen vertelt over de medical data recorder en een veilige leeromgeving bijna iedereen positief is. Het feit dat sommige data niet gebruikt kan worden om schuld te bepalen op voorwaarde dat dit het voorkomen van nieuwe gevallen draagt bij aan de positieve reacties. Toch blijkt de invoering in het ziekenhuis complex omdat mensen het eigen ziekenhuis, de inspectie en of justitie niet altijd vertrouwen.
Congres ‘OK Transparant’ 2019
Op woensdag 31 oktober organiseert het Amsterdam-UMC i.s.m. ICT&health het vakcongres ‘Transparantie op de OK’. Specialisten uit de medische, juridische en technologiesector komen hier bijeen om het belang van data, de registratie en verwerking hiervan op de operatiekamer te bespreken en wonen een live debriefing van een operatie bij. Wilt u ook aanwezig zijn? Reserveer dan hier uw ticket. Er zijn nog beperkt plaatsen beschikbaar. (Het congres is geaccrediteerd met 6 studiepunten.)
