De CoronaMelder-app kwam in 2020 niet zonder slag of stoot ter wereld. Na een mislukte ontwikkelpoging werd het VWS duidelijk dat er zorgvuldig omgegaan moest worden met juridische, ethische en andere haken en ogen. Mede na vragen vanuit de Eerste Kamer over de CoronaMelder vroeg VWS de Gezondheidsraad advies over de te maken afwegingen als de overheid meer screenings-apps gaat ontwikkelen of inzetten. ICT&health interviewde prof. dr. Bart-Jan Kullberg (voorzitter Gezondheidsraad) en mr. dr. Rachèl van Hellemondt (secretaris/gezondheidsjurist Gezondheidsraad): over de totstandkoming van het advies, maar ook hoe dit raamwerk in de toekomst moet helpen bij een zorgvuldig gebruik van screeningsapps door de overheid.
Vragen van Eerste Kamerlid Annelien Bredenoord - over ethische, juridische en privacyaspecten rondom de introductie van de CoronaMelder – brachten minister Hugo de Jonge van VWS er vorig jaar toe om een breder advies te vragen aan de Gezondheidsraad: over de afwegingen die de overheid moet maken als het screenings- apps wil inzetten voor publieke gezondheidsdoeleinden, zoals voor infectiebestrijding en voor bevolkingsonderzoek.
Begin juli 2021 kwam de Gezondheidsraad met dit advies, onder de naam: ‘Verantwoorde inzet van apps voor publieke gezondheid’. De minister heeft het advies nog in de eerste helft van juli via Kamerbrief naar de Tweede Kamer gestuurd en belooft binnen drie maanden met een reactie te komen.
Afwegingen verantwoorde inzet
In het advies stelt de Gezondheidsraad onder meer dat, als de overheid mobiele apps wil inzetten in het belang van de publieke gezondheid, zij veilig gebruik ervan (zoals privacy) moet waarborgen. Het advies omvat een afwegingskader met criteria om de verantwoorde overheidsinzet van gezondheidsapps voor screeningsdoeleinden te beoordelen.
Dergelijke doelen zijn bijvoorbeeld vroegtijdig opsporen van kanker of het bestrijden van corona. De tijdelijke Commissie Criteria gezondheidsapps van de raad pleit er in het advies voor om ethische aandachtspunten en de juridische eisen al vroeg in de ontwikkelfase mee te nemen als de inzet van screeningsapps wordt overwogen. Zij benadrukt ook dat apps altijd een middel tot een doel moeten zijn.
Nadere invulling criteria
De commissie heeft een nadere invulling geformuleerd voor de criteria die betrekking hebben op:
• De betrouwbaarheid en effectiviteit.
• De bescherming van de privacy.
• De toegankelijkheid en het tegengaan van onrechtvaardige uitsluiting.
• De mogelijkheid tot een goed geïnformeerde vrijwillige keuze.
Voor apps in het algemeen geldt dat zij hun hele levensduur moeten voldoen aan privacywetgeving (AVG en UAVG) en aan de Telecommunicatiewet. Als de screeningsapp kan worden aangemerkt als medisch hulpmiddel zijn ook de Europese MDR- en IVDR-verordeningen van toepassing en de daaruit voortvloeiende verplichte CE-markering en post-market surveillance.
Was dit de eerste keer dat de Gezondheidsraad een advies uitbracht over het gebruik van screenings-apps door de overheid?
Rachèl van Hellemondt: “Inderdaad. In een meer signalerende rol heeft het Centrum voor Ethiek en Gezondheid (CEG) dit wel eerder gedaan. Dat is een samenwerkingsverband tussen de RVS (Raad voor Volksgezondheid & Samenleving) en de Gezondheidsraad. Zij hebben over meerdere aspecten van digitalisering en e-health signalementen uitgebracht (lees ook het artikel over de ethische inzet van robots in de zorg, ICT&health 1, 2021 – red.).”
“In bredere zin heeft de Gezondheidsraad zich wel vaker uitgelaten over onderwerpen zoals screening en bevolkingsonderzoek. Voorbeelden zijn het advies 'Screening: tussen hoop en hype' en het advies 'Doorlichten doorgelicht: gepast gebruik van health check.' Dat is een van de vaste taken van de Gezondheidsraad, die belegd is bij de Commissie bevolkingsonderzoek. De raad heeft ook eerder geadviseerd over afwegingskaders voor overheidsinterventies in het kader van de pandemie. Denk aan vaccinatie- en testbewijzen.”
“Het onderwerp screenings-apps heeft wel raakvlakken met het CEG-signalement ‘Gezondheids-apps en wearables – de ethiek van e-health’. Dat signalement uit begin 2020 ging over apps die mensen gebruiken voor zelfmonitoring en hoe de overheid zich hiertoe zou kunnen verhouden, vooral bij ethische dilemma’s. Een ander CEG-signalement dat raakvlakken heeft met ons advies betreft 'Digitale dokters - Een ethische verkenning van medische expertsystemen', uit 2018.”
Is het een uitdaging om met een advies te komen waarover nog relatief weinig informatie beschikbaar is?
Bart-Jan Kullberg: “Dat valt mee. We hadden al kennis van zaken opgebouwd door de gezamenlijke signalementen via het CEG over bijvoorbeeld apps en wearables. Het ging nu vooral om hoe screenings-apps zich verhouden tot bestaande normatieve kaders. Dergelijke apps zijn natuurlijk een middel, geen doel op zich. We hebben een aantal kaders geschetst, onder meer ethisch en juridisch, voor de doelen die nagestreefd worden. In dit geval screening op ziekte of de bestrijding van infecties tijdens een pandemie. Omdat dit via een app gebeurt, was het wel wat uitdagend om de kaders daarop aan te passen.”
Is dit advies een nulmeting, of blijft het voorlopig bij de nu geschetste afwegingskaders?
Van Hellemondt: “Dit is een nulmeting of het startpunt van verdere discussie. Er waren en zijn nog altijd zeer weinig apps die vallen binnen ons advies. De CoronaMelder was de aanleiding. In het buitenland konden we ook geen voorbeelden vinden. Er zal vast meer discussie komen over de inzet van dit soort apps naarmate digitalisering voortschrijdt. De basis is: datgene wat de overheid aanbiedt – ook apps – moet gewoon goed en betrouwbaar zijn voor burgers. Daar mag je hogere eisen aan stellen dan bij een commerciële aanbieder.”
Kullberg: “Het is niet alsof we nu al vragen gekregen hebben waar we direct iets mee moeten. Het advies is in zijn algemeenheid positief geland. Er is een historie dat onze adviezen gewaardeerd worden. Het is nu aan de minister om er een vervolg aan te geven. Maar het is te verwachten dat het door ons geschetste raamwerk als kader gebruikt zal worden voor toekomstige screenings-apps. Die zullen er waarschijnlijk wel komen.”
Dus in de nabije toekomst kunnen we op dit gebied meer van de Gezondheidsraad verwachten?
Van Hellemondt: “Ik kan me voorstellen dat er een vervolgadvies komt, of een uitbreiding ervan voor andere overheidsapps op het gebied van gezondheid. Verder kunnen we het zelf gebruiken wanneer de overheid om vergelijkbaar advies aanklopt. Het zou vreemd zijn als we dan ons eigen raamwerk niet gebruiken. Verder ligt er een wetsvoorstel voor aan de Tweede Kamer over herziening van Wet op bevolkingsonderzoek (WBO). Het is voorstelbaar dat er dan met een schuin oog naar dit advies gekeken wordt. Bovendien komen er nieuwe technologieën op, zoals AI. Als er AI-gebaseerde algoritmen toegepast worden om bijvoorbeeld (huid)kanker op te sporen, dan brengt dat nieuwe afwegingen mee. Een breed raamwerk zoals we nu hebben neergezet, kan ook dan als basis dienen.”
Kullberg: “Als er op termijn apps ingezet worden voor bevolkingsonderzoek, dan komt dat automatisch terecht bij de Gezondheidsraad, omdat wij vergunningaanvragen voor dergelijke apps moeten beoordelen en adviseren. Dan kunnen we dit raamwerk hier weer voor gebruiken om te beoordelen of die vergunning gegeven mag worden. Infectiebestrijding is overigens een andere route, dat komt niet automatisch terecht bij de Gezondheidsraad.”
