“Als digitalisering de insteek is, lopen artsen en verpleegkundigen niet warm voor verandering. Dat gebeurt wel als daarmee de kwaliteit van zorg en hun werkplezier toenemen”, constateert Janneke Brink-Daamen, bestuursvoorzitter van het Tergooi ziekenhuis. Die invalshoek, plus een gelijkwaardige samenwerking met álle VVT-organisaties en huisartsen in de Gooi en Vechtstreek zorgen voor een voortvarend verloop van het programma Zorg Dichterbij. Inmiddels zijn ruim 90 projecten opgezet om zorg dichter bij de patiënt aan te bieden. De noodzaak daartoe onderschrijven de zorgaanbieders in een gezamenlijke regionale visie. Opvallend in de uitvoering daarvan is de projectmatige aanpak, waarbij altijd een zorgprofessional in de lead is en patiënten meedenken over andere zorgprocessen. “Door de zorg anders te organiseren, kunnen we in 2023 verhuizen naar een nieuw ziekenhuis dat 30 procent kleiner is dan de beide huidige locaties”, zegt de bestuurder, die met haar enthousiasme en open houding een voortrekkersrol vervult in deze transformatie.
De Gooi en Vechtstreek is een relatief overzichtelijke regio als het gaat om eerste- en twee- delijnszorg. Er zijn vier grote en vier kleinere VVT-instellingen die nauw met elkaar samenwerken, 145 huisartsen die allemaal zijn aangesloten bij huisartsencoöperatie RHOGO en één ziekenhuis, Tergooi, met vestigingen in Hilversum en Blaricum. Gezamenlijk werken zij sinds 2019 aan het programma Zorg Dichterbij. Vanuit de overtuiging dat duurzame zorg alleen haalbaar is als die dicht bij de patiënt wordt georganiseerd, geeft Brink als bestuursvoorzitter van Tergooi leiding aan dit ingrijpende veranderproces.
Tergooi bouwt momenteel in Hilversum een nieuw ziekenhuis, dat 30 procent kleiner is dan de beide huidige locaties samen. Wat maakt deze geringere omvang mogelijk?
“De vierkante meters in een ziekenhuis zijn de duurste in ons zorgstelsel, dus daar wil je echt alleen medisch specialistische zorg aanbieden die nergens anders mogelijk is. Daarom is zorg dichter bij patiënten organiseren een integraal onderdeel van Tergoois visie. Het is geen punt op onze agenda, maar het bepaalt de agenda.”
“Als je goed met alle regiopartners en de zorgverzekeraars samenwerkt en de digitale middelen van tegenwoordig effectief inzet, dan kun je de zorg zo organiseren dat een kleiner ziekenhuis nodig is. We verwachten daar medio 2023 in te trekken. Veel zorgverleners in ons land zijn er wel van doordrongen dat we de beweging naar de juiste zorg op de juiste plek moeten maken, maar zien op tegen de enorme verandering die dit met zich meebrengt. De urgentie die wij onszelf hebben opgelegd met de bouw van een kleiner ziekenhuis, helpt om die in gang te zetten.”
Hoe ziet die beweging naar zorg dichter bij de patiënt er in de praktijk uit?
“Dat doen we samen met de huisartsen en VVT-instellingen binnen het programma Zorg Dichterbij. Twee jaar geleden zijn Tergooi en zorgverzekeraar Zilveren Kruis hiermee begonnen, maar de achterliggende visie is die van alle zorgaanbieders en gemeenten in de regio. We lopen allemaal tegen vergelijkbare problemen aan. Zo kampt de verpleeghuis- en thuiszorg met relatief veel moeilijk vervulbare vacatures, ongeveer anderhalf keer meer dan in andere regio’s. Dit komt met name door de sterke vergrijzing, die in de Gooi en Vechtstreek hoger is dan het landelijk gemiddelde.”
“Bovendien groeit de bevolking nog, dus we zien de zorgvraag stijgen. Nog meer geld uitgeven aan zorg is niet wenselijk. Ook de mensen die het moeten doen, zijn er op een gegeven moment niet meer. Daarom delen we de overtuiging dat we de zorg samen duurzaam anders moeten organiseren, zodat we met ongeveer dezelfde middelen meer zorg kunnen verlenen. In de Gooi en Vechtstreek verkeren we in de unieke situatie om te laten zien hoe je dat doet. Niet alleen omdat het een overzichtelijke regio is, maar ook omdat we elkaar kennen en vertrouwen.”
Elkaar kennen en vertrouwen, hoe is dat ontstaan?
“Dat begon met het delen van elkaars dromen. In het najaar van 2018 zijn we met 20 medisch specialisten en 20 huisartsen drie dagen op Terschelling geweest. Ik mocht daar als bestuurder aanschuiven. We noemden het de ‘Wad’s Up: Expeditie Inspiratie’, waarbij dokters met elkaar in gesprek gingen over vragen als hoe hervinden we ons werkplezier, waar lopen we nu tegenaan, waar willen we naartoe met ons vak en de zorg en hoe gaan we dat in onze regio doen? Deze mensen waren de drijvende kracht achter Zorg Dichterbij. De Wad’s Up heeft echt een olievlekwerking gehad naar andere zorgprofessionals in het ziekenhuis en de regio, daarom organiseren we die dit jaar weer.”
“Elkaar vertrouwen én bestuurlijk commitment zijn essentieel in deze transformatie, want zorg anders organiseren betekent soms meer werk voor de huisarts of VVT-instelling of minder omzet voor het ziekenhuis. Dit soort zaken bespreken we open met elkaar. Toen we hiermee begonnen, hadden de huisartsen en VVT-bestuurders zo hun bedenkingen over een kleiner ziekenhuis. Ik heb hen er toen van overtuigd: jullie probleem is ook mijn probleem. Als ik zorg over de schutting gooi en de werkdruk bij de huisartsen te hoog oploopt, dan heb ik ook een probleem. En als de VVT-instellingen helemaal vol zitten, kan ik onze patiënten niet doorverwijzen, dus dat is ook mijn probleem. Begrip hebben voor elkaars angsten en mogelijke problemen, helpt al ontzettend veel.”
“Ook een gelijkwaardige samenwerking is van belang. Alle regiopartners zijn daarom vertegenwoordigd in het bestuur van Zorg Dichterbij. Naast mijzelf zijn dat een medisch staflid van Tergooi, de voorzitter van de huisartsencoöperatie, een vertegenwoordiger van alle VVT-organisaties en een vertegenwoordiger van Zilveren Kruis. Met z’n vijven vormen we het programmabestuur van Zorg Dichterbij. Andere zorgverzekeraars volgen ons initiatief via een verbindingsgroep en de overige stakeholders maken deel uit van de klankbordgroep.”
Op welke manier geven jullie het programma vorm?
“Zorg Dichterbij bestaat uit projecten, die wij use cases noemen. Hierin worden zorgpaden op een nieuwe manier opgezet, inclusief de daarbij behorende technologie. De doelstelling van het programma is ongeveer 20 procent aan zorg dichter bij de patiënt aanbieden in 2023. Concreet betekent dat 80.000 minder polikliniekbezoeken en 11.000 ligdagen buiten ziekenhuismuren per jaar.”
“Inmiddels zijn er ruim 90 use cases opgezet en elke donderdag houden we een stand-up met een aantal dokters, verpleegkundigen, cliënten en patiënten om te praten over mogelijke nieuwe use cases.”
Wat gebeurt er als een goed idee uit de stand-up naar voren komt?
“Dan pitcht de betrokken zorgprofessional zijn idee om een zorgpad anders te organiseren bij het programmabestuur. Want in een use case is altijd een zorgprofessional in de lead. Dat kan een medisch specialist zijn, maar ook een huisarts, specialist ouderengeneeskunde of verpleegkundige. Vinden we het een goed idee, dan gaat de onderzoeksfase van start, die één tot drie maanden duurt. De dokter of verpleegkundige wordt dan een aantal uur per week vrijgemaakt om er tijd in te steken. Want het is geen vrijwilligerswerk, je kunt het er niet even bij doen. Bovendien krijgt de zorgprofessional extra ondersteuning van een projectleider en een business controller.”
“In deze eerste fase wordt aan de hand van onderzoeksvragen in kaart gebracht wat de doelgroep is, hoe de nieuwe werkwijze eruit gaat zien en welk effect daarvan verwacht wordt. Geven we met het programmabestuur akkoord op de uitkomst van het onderzoek, dan gaat een pilot van start met een klein deel van de patiënten.”
“Tijdens die pilot wordt ook de duurzame bekostiging bedacht. Zorg Dichterbij wordt gefinancierd met Transformatiegelden, maar die zijn eindig. Tot Tergoois verhuizing in 2023 hebben we de ambitie om zorg te vernieuwen ter waarde van tien miljoen euro. Na die tijd gaat Zorg Dichterbij over in het regioprogramma. Daarom moet er voor elke use case een business case worden uitgewerkt. Pas als die rond is en blijkt dat het nieuwe zorgpad daadwerkelijk een verbetering van de zorg oplevert, gaan we opschalen. Dit betekent dat alle specialisten van de vakgroep mee gaan doen. Bij innovaties zie je vaak dat een paar enthousiaste zorgprofessionals ermee aan de slag gaan en het daarna ophoudt. Wij zeggen: je mag alleen opschalen als de hele vakgroep meedoet en alle patiënten binnen deze populatie het aangeboden krijgen. Waarbij we tegen de patiënt zeggen: het hoeft niet, het mag ook nog op de traditionele manier.”
“Tot slot wordt de use case tijdens de opscha-lingfase nog een aantal maanden gemonitord vanuit het programma en daarna is het gewoon reguliere zorg. Op dit moment is 40 procent van onze specialisten direct betrokken bij één of meerdere projecten en alle specialismen zijn bezig met Zorg Dichterbij. Het is breed geïntegreerd in onze medische staf.”
Worden zij ook opgeleid voor dit medisch leiderschap?
“Het is essentieel om te investeren in mensen, kennis, vaardigheden, houding en gedrag. We hebben binnen Tergooi al lang een volledig duale besturing met de medici. De veranderopgave naar netwerkzorg en hun rol daarin, zijn volledig geïntegreerd in het medisch leiderschapsprogramma dat wij hen aanbieden. Ook verpleegkundig leiderschap is traditioneel sterk bij Tergooi. We hebben een succesvol programma ‘Excellente Zorg’ en scoren hoog op vrijwel alle daaraan verbonden magnet kenmerken.”
“De meeste uses cases van Zorg Dichterbij worden nu nog getrokken door medisch specialisten, maar we willen graag meer verpleegkundigen in de lead. Langzamerhand gebeurt dat ook. Wat hierbij helpt is de leergang ‘Nieuw verpleegkundig leiderschap’, die wordt gegeven aan verpleegkundigen van alle zorginstellingen in de regio. Daar leren ze elkaars dromen en ambities kennen en ontstaan er veel ideeën voor zorgvernieuwing.”
Welke rol hebben huisartsen, VVT-instellingen en Zilveren Kruis binnen de use cases?
“Bij de helft van de huidige use cases is een huisarts betrokken. Maar bij hen schalen we stapsgewijs op, want 90 nieuwe zorgpaden introduceren bij 145 huisartsen is ingewikkelder dan de implementatie binnen een vakgroep van het ziekenhuis. Als een nieuw zorgpad inhoudt dat er werk verschuift naar de huisarts of de VVT-instelling, dan zit er ook een huisarts of VVT-zorgprofessional in de projectgroep. Bovendien wordt er geen enkele use case opgeschaald zonder akkoord van de huisartsen en VVT-instellingen.”
“Ook de zorgverzekeraar zit aan tafel: we bekijken samen wat het nieuwe zorgpad betekent voor het verschuiven van geldstromen. Die ontschotting is erg ingewikkeld, dus de integratie met ons bedrijfsmodel, ook één van de programmadoelstellingen, is nog een uitdaging. Ik heb er vertrouwen in dat we op de goede weg zijn, maar het is spannend. Want je geeft autonomie op en stelt je kwetsbaar op. We beginnen aan iets en doen het voor het eerst in Nederland op zo’n grote schaal, terwijl we vooraf niet precies weten hoe het afloopt. Maar als we ons vastbijten in het doorrekenen van elk project tot twee cijfers achter de komma en steeds bezig zijn met hoe de governance eruitziet, dan gebeurt er niks. En dat brengt veel meer risico’s met zich mee dan gewoon gaan en onderweg kijken hoe je bij gaat sturen.”
Betrekken jullie ook patiënten bij het ontwikkelen van nieuwe zorgpaden?
“Patiënten zijn bij elke fase van een use case betrokken. Bij de stand-up is de patiënt vertegenwoordigd, die maakt deel uit van het kernteam. Daarnaast neemt onze cliëntenraad actief deel aan het hele proces en heeft ook een formele rol: voordat een project wordt opgeschaald, moet er altijd een Patiënt Effect Rapportage zijn gemaakt en vragen wij advies aan de cliëntenraad."
"Tijdens de onderzoeksfase wordt er bij andere ziekenhuizen en in vakliteratuur gekeken naar patiëntervaringen. En we nemen uiteraard de ervaringen mee van de patiënten, die aan de pilot deelnemen Ook raadplegen we ons patiëntenpanel, waarin nu ruim 800 patiënten actief zijn.”
Van welke digitale toepassingen wordt gebruik gemaakt binnen Zorg Dichterbij?
“Uiteraard zijn dat videoconsulten en monitoren op afstand, maar we gebruiken ook toepassingen die zijn ontwikkeld voor specifieke patiëntgroepen. Op ICT-gebied kijken we of er generieke zaken zijn, die we voor het hele ziekenhuis met dezelfde toepassing kunnen doen. Een voorbeeld daarvan is de BeterDichtbij-app voor videoconsulten.”
“Maar binnen de use cases zoeken we altijd naar de beste ondersteuning voor de betreffende patiëntengroep. We werken niet met één ICT-leverancier, maar kiezen telkens de best practice. Hierin speelt onze eigen ICT-afdeling een centrale rol, maar ook Zilveren Kruis helpt mee. Zij zien in heel Nederland goede voorbeelden van e-health en delen die met ons. Het is niet onze ambitie om zelf innovatieve ICT-oplossingen op de markt te brengen. Wij kijken juist goed om ons heen naar beproefde concepten, die al op kleine schaal zijn uitgeprobeerd en nemen die over. Wij zijn groot in het uitrollen. Van het ‘not invented here’ syndroom hebben we geen last.”
Doen jullie de ICT volledig in eigen beheer?
“Ja, alles gebeurt onder verantwoordelijkheid van de ICT-afdeling, die nauw samenwerkt met onder meer de CMIO, CNIO en projectleiders van de use cases. Het is echt van Tergooi. Ik zou het tricky vinden om ICT en digitale innovatie helemaal uit te besteden, want dit is geen ondersteuning, maar een integraal onderdeel van de zorgprocessen. De implementatie van iedere nieuwe digitale toepassing brengt ook een aanpassing van een zorgpad met zich mee.”
“Maar omdat we bezig zijn met ingrijpende veranderingen, zowel binnen Zorg Dichterbij als voor het nieuwe ziekenhuis, zijn we niet terughoudend in het inhuren van externe expertise. We werken samen met project- en adviesbureau Allegro Medical en huren ICT-ers in. Want de basis rondom ons HiX EPD moet goed op orde blijven en tegelijkertijd moeten we innovatief durven zijn en daar ruimte voor hebben.”
Hoe nemen jullie zorgprofessionals en patiënten mee in alle nieuwe ontwikkelingen?
“We hebben een sterke communicatie-afdeling. Tijdens COVID-19 zijn we begonnen met webinars en podcasts voor patiënten en maandelijkse online bijeenkomsten voor medewerkers. Bij die bijeenkomsten zit ik met één of twee gasten aan tafel en kunnen medewerkers online vragen stellen. Zo bereiken we veel mensen, aan elke bijeenkomst nemen een paar honderd medewerkers deel en ze worden ook veel teruggekeken.”
“Daarnaast maken we webinars en podcasts onder de naam ‘Tergooi Studio’. Hierin lichten we allerlei onderwerpen toe die met de use cases te maken hebben. Laatst was er bijvoorbeeld een Tergooi Studio van onze dermatologen over huidkanker en de samenwerking op dat gebied met de huisarts. We hebben ook Tergooi Studio’s over cardiologie, oncologie en borstkanker, allemaal bedoeld voor inwoners van de Gooi en Vechtstreek.”
“Wat we ook merken, nu COVID-19 begint af te nemen, is dat veel patiënten die eerder terughoudend waren om naar het ziekenhuis te komen, nu met zorg op afstand beginnen. Voor sommige mensen is dat toch ingewikkeld, zeker voor ouderen. Daarom is de Helpdesk Digitale Zorg opgezet, een initiatief van VVT-instelling Amaris, waar inmiddels 27 zorgaanbieders uit de regio aan meewerken. Mensen uit de hele Gooi en Vechtstreek kunnen de helpdesk bellen met vragen over digitale zorg en worden dan te woord gestaan door iemand met een zorgachtergrond.”
“Veelgestelde vragen zijn: hoe doe ik een videoconsult, hoe log ik in bij mijn patiëntenportaal, hoe kan ik mijn uitslagen bekijken en hoe maak ik online een afspraak? In de afgelopen periode zijn zo al meer dan 2.000 cliënten van alle deelnemende zorginstellingen geholpen. Ook staan bij de helpdesk zo’n 75 handleidingen online, die vaak worden geraadpleegd. We zien dat zorgontvangers zo meer vaardigheden en zelfvertrouwen krijgen, terwijl wij een beter zicht hebben op het effect en gebruik van digitale middelen. Een voordeel is ook dat artsen en verpleegkundigen veel minder vragen krijgen over de techniek, die komen terecht bij de helpdesk.”
Naast zorg dichter bij de patiënt organiseren is meer werkplezier één van Tergoois strategische veranderdoelen. Hoe komt dat tot uiting?
“Tergooi heeft in de visie 2018-2023 drie strategische veranderdoelen geformuleerd: waardevol zijn voor de mens, zorg op de juiste plek en alles wat we doen, moet bijdragen aan het werkplezier van de mensen van Tergooi. Als je zorgprofessionals in de lead wil hebben, moet de doelstelling niet efficiency zijn, maar betere zorg. Ik zie om me heen dat mensen daar enthousiast van worden.”
“Daarom vragen we bij elke use case: wat doet dit met de zorgprofessional? Het hele team rondom de patiënt moet erin geloven en er blij van worden. Alleen dan gaan we ermee door. Ook het vooruitzicht van een nieuw ziekenhuis zorgt voor een positieve vibe. Die is niet alleen nodig om Zorg Dichterbij te laten slagen, maar, en dat vind ik heel belangrijk, het geeft zorgprofessionals ook het gevoel dat ze weer het werk kunnen doen waar ze voor zijn opgeleid en ooit voor hebben gekozen.”
