Maarten ten Berg werkt als klinisch chemicus in het UMC Utrecht. Doelmatig gebruik van laboratoriumdiagnostiek en de veiligheid van het diagnostisch proces hebben zijn bijzondere aandacht binnen de patiëntenzorg en wetenschappelijk onderzoek. Zijn ambitie is ervoor te zorgen dat alle laboratoriumdiagnostiek volledig en efficiënt aangevraagd, gerapporteerd, geïnterpreteerd en gecommuniceerd wordt. De afgelopen jaren heeft hij vooral aandacht gehad voor het bevorderen van doelmatig aanvragen van labdiagnostiek en voor fouten in het proces van labdiagnostiek die kunnen leiden tot diagnosefouten.
De inhoud staat voor Ten Berg altijd voorop. Alleen zo is naar zijn overtuiging serieuze winst te behalen. Bijzaken, hoe belangrijk ook, staan vernieuwingen vaak in de weg. Zo zit er altijd een financiële component in, weet hij uit ervaring. Hij geeft een voorbeeld: uniforme regionale beschikbaarheid van diagnostische data, waarmee zorgverleners en patiënten altijd alle gegevens ter beschikking hebben.
“Vanuit patiëntveiligheid en -vriendelijkheid een onomstreden idee. Het beperkt dubbeldiagnostiek omdat herhaling van recente bepalingen minder nodig is. Maar het geeft ook omzetverlies. Daarom vragen procesverbeteringen om investeringen van de hele keten."
'Alleen win je niet van een schaakgrootmeester, samen kom je een stuk verder'
Ten Berg heeft de afgelopen jaren flink aan de weg getimmerd om aandacht te vragen voor verbetering van de diagnostiek en het diagnostisch proces. Onder andere samen met Laura Zwaan, onderzoeker bij het Instituut of Medical Education Research Rotterdam, verbonden aan Erasmus MC, voor het probleem van diagnosefouten, de meest voorkomende categorie van calamiteiten in de medisch specialistisch zorg1,2. De fouten doen afbreuk aan de kwaliteit van zorg en leiden tot hoge kosten in verband met ingediende claims.
Risicoprofiel
Hun signalen vonden weerklank. In 2023 stelde de IGJ samen met een groot aantal medisch specialisten uit verschillende disciplines het rapport Risicoprofiel Diagnostisch Proces op. Dit jaar gaan de ziekenhuizen aan de slag met het geformuleerde verbeterdoel voor diagnostische processen.
Het onderzoek bevestigt dat diagnosefouten veelvuldig voorkomen en niet zelden ernstige gevolgen hebben. Ze komen voor bij alle specialismen en hebben vaak een menselijke oorzaak. Ze treden met name op bij:
- Klinisch redeneren, dat wil zeggen in situaties waarin de diagnose niet herkend wordt;
- Aanvullend onderzoek, waaronder het niet aanvragen van de juiste diagnostiek en foutieve interpretatie van het aanvullend onderzoek;
- Opvolgen van afwijkende testuitslagen, waarbij de uitslag de hoofdbehandelaar niet bereikt;
- Overdracht van zorg, voortkomend uit multidisciplinaire zorg en/of miscommunicatie tussen zorgverleners;
Ook patiënten werd gevraagd naar ervaringen met diagnosefouten. Hieruit komende anamnese en lichamelijk onderzoek als meest risicovolle stappen naar voren. 3
Urgentie
Uit de verkenning komt verder naar voren dat de meeste diagnosefouten volgens de werkgroep van specialisten vermijdbaar zijn. Waar Zwaan het diagnostisch proces vooral vanuit haar psychologische achtergrond bestudeert, concentreert Ten Berg zich op het laboratoriumproces, met speciale aandacht voor de opvolging van uitslagen.
“De hoofdvraag is hoe we ervoor zorgen dat we geen relevante uitslagen missen. Het diagnostisch proces is complex door de vele actoren die erbij betrokken zijn. Het is echt teamwork. Dat geldt dus ook voor het verbeteren van het proces.”
Menselijke factor
Het niet opvolgen van labuitslagen is een van de meest voorkomende oorzaken van diagnosefouten. Naast de cijfers over calamiteiten zijn hierover voor Nederland geen cijfers beschikbaar. Al wat ouder onderzoek uit de VS laat zien dat een aanzienlijk aantal labuitslagen nooit wordt bekeken, schetst Ten Berg.
“De mens is een belangrijke factor bij diagnosefouten omdat er veel menselijke handelingen in het diagnostisch proces zitten. Zoals het beoordelen van een getal of scan bij het maken van de keuzes over de opvolging, bij rapportages of de eventuele overdracht aan andere specialisten. En aan het begin van het proces bij het aanvragen van diagnostiek, het materiaal verzamelen bij de juiste patiënt, het gebruik van de juiste buis, et cetera. Vóór en na het technische labonderzoek dus.”
Voor het verbeteren van de opvolging is Ten Bergh enthousiast over de aanbevelingen van de Amerikaanse onderzoeker Singh. Deze autoriteit op het gebied van diagnosefouten heeft een concept bedacht voor het verbeteren van de opvolging door in het EPD een vlaggetje te plaatsen bij hoog-risico-diagnoses. Vervolgens wordt met behulp van een algoritme gecheckt of de patiënt opvolging gehad heeft.
Ten Berg hierover: “Op die manier ontstaat een vangnet voor mogelijk ontbrekende opvolging. Dat is nodig, want standaardborging om met elkaar te bewaken dat de opvolging correct gebeurt ontbreekt. Je krijgt het systeem nooit helemaal waterdicht.”
Verbeterdoelen
Ten Berg voelt zich gesteund door de opdracht van de IGJ aan de ziekenhuizen om de voorheen gehanteerde risico-indicatoren te vervangen door concrete verbeterdoelen, van check naar act dus. “Daarmee kun je veel beter prioriteren en gerichter actie ondernemen. Te denken valt aan doelen als ‘terugkoppeling en bespreken van diagnoses’, ‘rapportagesysteem op orde’ of ‘voldoende onderwijs in klinisch redeneren."
Onlangs organiseerde de Inspectie een inspiratiesessie om ideeën uit te wisselen waarmee de ziekenhuizen volgend jaar aan de slag kunnen. Ten Berg was één van de sprekers. In vervolg op de ziekenhuizen zou het goed zijn om ook een risicoprofiel van de eerstelijns diagnostiek te maken, vindt hij.
“We weten nog niet goed waar het misgaat bij de huisarts. In ieder geval is het proces in de eerstelijn anders dan bij diagnostiek in het ziekenhuis. Dit geeft andere risico’s.4 Mijn indruk is dat er wel verbeteringen zijn: in het EPD, betere portalen en verdergaande digitalisering. Maar net als in het ziekenhuis doen zich bij het zien en opvolgen van uitslagen ook problemen voor, blijkt uit buitenlands onderzoek. Ik ben benieuwd hoe dat in Nederland is.”
Slim datagebruik
Ten Berg is ervan overtuigd dat er veel winst te behalen is in de diagnostiek door het slim gebruiken van data. “Met alleen slimme systemen, zonder de mens, komen we er voorlopig niet. Maar ze kunnen ons wel helpen patiëntdata beter beschikbaar te maken en te benutten.”
Als voorbeeld wijst hij op Isabel Healthcare, een patiëntdatasysteem dat artsen ondersteunt bij de diagnose.5 “Dergelijke hulpsystemen verkleinen het risico op het missen van zaken en helpen de diagnose onderbouwen. Het is te vergelijken met een schaakcomputer. Je kiest een richting en toetst aan het systeem of checkt achteraf of je de juiste keuze gemaakt hebt. Mensen die zowel encyclopedische kennis hebben als goed strategische kunnen denken, zijn zeldzaam. We zijn nu eenmaal niet allemaal schaakgrootmeester. Het zou handig zijn als de computer ons helpt om de verschillende soorten diagnostische data en klinische data te integreren. Het hoort bij diagnostiek dat we het niet in één keer zien. Maar het is en blijft teamwork. Alleen win je niet van een grootmeester, samen kom je een stuk verder.”
