Vanaf december 1999, toen Dorien Zwart haar bul haalde, had ze een droomduobaan: als praktiserend huisarts en als docent en onderzoeker bij het UMC Utrecht. Zwart - sinds eind vorig jaar hoogleraar Huisartsgeneeskunde bij het Julius Centrum (kenniscentrum Gezondheidswetenschappen en Eerstelijnsgeneeskunde van het UMCU) - vindt dat de functies binnen en buiten de academie elkaar perfect aanvullen. Enerzijds het onderwijs aan studenten en huisartsen in opleiding en het wetenschappelijk onderzoek, anderzijds de dagelijkse praktijk van de eerstelijnszorg. Beide functies leveren haar onmisbare input voor de belangrijke maatschappelijke uitdaging waarvoor alle partijen die bij de zorg betrokken zijn zich gesteld zien: hoe kunnen we de goede zorg blijven bieden bij groeiende personeelstekorten, terwijl de werkdruk stijgt door onder meer vergrijzing, hoge eisen en verwachtingen van de maatschappij én ongebreidelde technologische ontwikkeling? Er is volgens Zwart een belangrijke rol weggelegd voor wat zij omschrijft als ‘passende diagnostiek’.
Het IZA (Integraal Zorgakkoord), opgesteld én onderschreven door de belangrijkste spelers in de gezondheidszorg om de grote uitdagingen van de toekomst aan te gaan, gaat over het parool ‘Passende zorg’, zo begint Zwart. “Het begrip is niet nieuw. Vraag je het een gemiddelde huisarts, dan zegt hij: ‘Dat is mijn werk, al jaren!’. Waarom zou ik nu ineens aan al deze bestuurlijke drukte meedoen?”
Feit is dat de zorg over de volle breedte kraakt door overbelasting en dat een van de oorzaken verspilling van capaciteit is door niet passende zorg. Zwart: “Er is zowel te veel aanbodgestuurde - ofwel doktergedreven – zorg waarvan de wetenschap al zegt dat het niet werkt, als vraaggerichte ofwel patiëntgedreven zorg: waarvan de dokter weet dat het niet echt helpt, maar waar de patiënt en de samenleving om vragen. Daarom moeten ook huisartsen innoveren om bij de bedoeling van hun vak te blijven. De universitaire afdelingen huisartsgeneeskunde werken hieraan door onderwijs en onderzoek naar welke zorg en diagnostiek echt toegevoegde waarde hebben.”
Context
Idealiter heeft een diagnostische test alleen zin als de uitkomst consequenties heeft voor de volgende stap in het beleid voor de patiënt. Een gesprek met een patiënt hierover en de waarde van een diagnostische test voor juist deze patiënt bespreken is echter best complex. Zo heeft bijvoorbeeld een test in de omgeving van de huisartsenpraktijk een andere (voorspellende) waarde dan dezelfde test in de omgeving van het ziekenhuis. In het ziekenhuis zijn patiënten namelijk al voorgesorteerd.
"Passende zorg begint bij passende diagnostiek"
Zwart geeft een voorbeeld: “Neem een patiënt met pijn op de borst. Van dergelijke patiënten die zich bij de huisarts melden, heeft ongeveer 1 op de 10 een hartprobleem; bij de populatie die bij de cardioloog komt, is dat de helft. Dit maakt de prestatie van eenzelfde diagnostische test in het ziekenhuis beter dan in de huisartsenpraktijk en de test daarmee daar passender. Voorwaarde is dan wel dat huisartsen niet ‘te laagdrempelig’ gaan verwijzen. Patiënten hebben echter vaak wel de verwachting dat er wat gedaan wordt. De uitdaging is om in die context het goede te blijven doen.”
Een andere situationele factor is de stortvloed aan nieuwe technologie. Met behulp van allerlei apps en tools op onze smartphone, slim horloge of ring houden we van alles bij over ons lijf en onze leefstijl. In de overtuiging dat we onze gezondheid kunnen managen.
De ontwikkeling is kenmerkend voor wat Zwart ‘de metende mens’ noemt. Toegegeven, de apparaten kunnen bijdragen aan het versterken van de zelfregie en zelfredzaamheid van de patiënt. Maar de verzamelde data roepen ook nieuwe vragen op, over de betrouwbaarheid van de apparaten en over het nut van de meting voor de patiënt in de desbetreffende situatie. Daarmee genereert de nieuwe technologie een enorme vraag en, niet zelden, angst waarop zorgverleners antwoorden moeten vinden.
Ouderwets
Tegelijkertijd, stelt Zwart vast, is diagnostiek behoorlijk ouderwets geregeld. Het merendeel gebeurt niet thuis of bij de huisarts maar in het ziekenhuis. Op zoek naar ziekte zet de specialist een enorme batterij tests, scans en wat dies meer zij in. Deze routine is begrijpelijk, er wordt van de specialisten immers gevraagd de ziekte te vinden, maar het is niet erg efficiënt, meent Zwart.
“De ‘silo’s’ van de huisartsomgeving en die in het ziekenhuis zijn gescheiden systemen met eigen databases en eigen registratiesystemen. De silo’s communiceren niet (goed) met elkaar, waardoor de data op verschillende plekken staan en niet optimaal benut kunnen worden. Dat heeft niet alleen te maken met IT, maar ook met allerlei wet- en regelgeving en de financiering van de verschillende systemen. Eén van de onderzoeksvragen in het kader van de gewenste passende diagnostiek is of het verbinden van huisartsendata met diagnostische data uit ziekenhuizen niet kan leiden tot slimmere diagnostiek met behulp van moderne analysetechnieken zoals AI. Ook vragen we ons af of we een deel van de diagnostiek niet beter dichter bij de huisarts kunnen brengen en vóór de verwijzing laten plaatsvinden. Of dichter bij de patiënt.”
Passende diagnostiek
Het is volgens Zwart onvermijdelijk dat een aantal dingen anders moet worden georganiseerd om meer patiënten met minder handen goede zorg te kunnen blijven bieden. Te beginnen met passende diagnostiek. Ze stelt: we moeten niet meer diagnostiek doen, maar meer doen met diagnostiek.
“Bij passende zorg hebben we het vaak alleen over behandeling. Dat is een misvatting. Passende zorg begint bij passende diagnostiek. Niet passende diagnostiek is de motor van niet passende zorg. We moeten dus goed blijven nadenken over belangrijke vragen als: wanneer doe je diagnostiek? Hoe goed is diagnostiek? Waar doen we diagnostiek? En welk verhaal vertellen we de patiënt als diagnostiek geen toegevoegde waarde heeft? Kortom, zorgprofessionals moeten zorgvuldiger zijn in hun aanbod en samen met de patiënt afwegen en beslissen wanneer zij iets wel of niet doen.”
Data beter ontsluiten
Om dat mogelijk te maken, moeten de diagnostische data in de verschillende silo’s beter worden ontsloten zodat deze geïntegreerd benut kunnen worden voor passende diagnostiek. AI kan daarbij helpen. Zwart verwijst naar het eerdere voorbeeld over de klacht pijn op de borst: “Van alle patiënten die overdag met pijn op de borst bij de huisarts komen, wordt ruim een derde verwezen naar het ziekenhuis. Van deze verwezen groep blijkt uiteindelijk maar een kleine kwart een bedreigend hartprobleem te hebben. Als we bij de huisarts direct, op basis van slimmere tests met breed geïntegreerde data van een patiënt, beter kunnen beslissen of verwijzing echt nodig is zou dat enorme winst betekenen qua gebruik van ziekenhuiscapaciteit, belasting van de patiënt en kosten. En omdat op de huisartsenpost vaak nog minder van de patiënt bekend is, zou daar deze winst nog wel eens groter kunnen zijn.”
Ook op het gebied van wet- en regelgeving en financiering is volgens haar veel winst te behalen. Vanuit de aanbieders van lab- en beeldvormende diagnostiek is er weerstand tegen deze beweging. “Begrijpelijk, maar in diagnostiek gaat gigantisch veel geld om. Zonder regie komen we niet verder. Het nut voor de zorg moet voorop staan, anders wordt handel leidend en verliezen we de strijd om passende zorg.”
Onderzoek
Om politiek en bestuurlijk de handen op elkaar te krijgen voor de noodzakelijke ingrepen willen wetenschappers van verschillende UMC’s onderzoeken of het echt gaat werken als je de silo’s verbindt en de data beter ontsluit, én samenwerkt met ontwikkelaars van diagnostische tests. Zo werkt het UMCU momenteel aan het ontwikkelen van een regionaal projectplan voor innovatie van diagnostiek in samenwerking met ziekenhuizen, huisartsenorganisaties, laboratoria en andere partijen.
Zwart weet echter uit ervaring dat het bij elkaar brengen van de partijen een weerbarstig proces is. De betrokken partijen leven vaak in andere werelden. Maar als poortwachters van de zorg moeten ook de huisartsen en de academische afdelingen huisartsengeneeskunde verantwoordelijkheid nemen voor de vlucht vooruit, daarvan is zij overtuigd.
