India: een enorm land met enorme tegenstellingen. Het maakt grote digitale sprongen, maar kent op gebieden zoals gezondheid ook veel achterstand en ongelijkheid. Het zorgstelsel in India en Nederland kent ook grote verschillen (schaal, ontwikkelingsfase, financiering) maar net zo veel overeenkomsten (veel privaat aanbod, fragmentatie, governance). India is mondiale koploper in digital public goods en breidt deze aanpak ook uit naar het gezondheidsdomein. Een leerzame casus dus.
India kent in het zorgsysteem dezelfde twee opgaven als Nederland: hoe organiseer je de zorg en hoe hou je/maak je deze toegankelijk? Een van de grote opgaven in de organiseerbaarheid in India gaat over personeel. Er is een groot tekort aan artsen en aan verpleegkundigen. De opleidingscapaciteit wordt weliswaar fors opgeschroefd, maar dat geeft geen soelaas op de korte termijn.
Jonge artsen en verpleegkundigen willen bovendien niet op het immense platteland of in de bergen wonen of werken. De steden lonken, als bron van inkomsten en als plek om een eigen leven op te bouwen, los van vaak dwingende sociale banden of kasten. Daarnaast kiest het grootste deel van medisch personeel voor private zorgaanbieders, wat de al zwaar onder druk staande publieke zorgverlening nog meer belast. Ten derde emigreren veel artsen en verpleegkundigen, vooral naar het Midden-Oosten en de VS.
Sinds enkele maanden maken ook Europese landen afspraken over tijdelijke inhuur van Indiase verpleegkundigen. De Indiase overheid moedigt deze beweging aan: het illustreert het hoge niveau van de zorg (India ook als bestemming voor medisch toerisme), zorgt voor aanzienlijke inkomsten1 die in India geherinvesteerd worden en is na terugkeer van de verpleegkundigen een kwaliteits- impuls voor het Indiase zorgsysteem.
Financiering en geografie
In de opgave van toegankelijkheid van de zorg spelen in India minimaal twee belangrijke zaken: financiering en geografie. De financiering van de zorg in India kent meer kanten. Enerzijds een structureel te lage overheidsfinanciering in publieke zorg, met alle kwetsbaarheden voor bijvoorbeeld monitoring en surveillance van infectieziekten van dien. De Indiase overheid geeft al decennialang 3 procent van het BNP uit aan zorg. Circa 80 procent van het zorgaanbod in India is in private handen. De vijf grootste ziekenhuisketens maken brutowinsten van boven de 20 procent.
Een paar jaar geleden is een soort ziekenfonds gestart voor de vijfhonderd miljoen armsten in India2. Een enorme stap, maar met tot nu toe beperkte effecten voor de toegang van de zorg. Voor de circa 200 miljoen Indiërs die de opkomende middenklasse vormen (en daarmee het motorblok voor de inmiddels vijfde economie mondiaal), is financiering van de zorg sterk in beweging.
Geografisch is India een immens groot en divers land. Het telt vele talen, religies, identiteiten en culturen, van paradijselijke stranden tot ontoegankelijke Himalaya’s en jungles. Zorgverlening tot in the last mile is dus een opgave.
Digitalisering als oplossing
De Indiase overheid ziet in digitale zorg een (groot deel van de) oplossing van deze uitdagingen en maakt hiermee vaart. Deze beweging past in een groter plaatje: India noemt zichzelf graag de IT-garage of the world en ontwikkelde een soort masterplan: IndiaStack3. Indiërs hebben namelijk een groot en breed gedeeld geloof in technologie.
Zo kent India sinds 2009 de Aadhaar card (een biometrische identifier voor iedere Indiër4). Mede op basis van deze generieke bouwsteen is in rap tempo de financial services sector opgebouwd, vaak zonder fysieke bankgebouwen. Veelzeggend zijn de cijfers: de UPI (United Payments Interface) betalingswijze werd in 2017 vier en een half miljoen keer per maand gebruikt. Inmiddels ligt het aantal maandelijkse UPI-betalingen op meer dan 9,5 miljard. Op een vergelijkbare wijze wordt nu gebouwd aan een Unique Health Identifier (UHI). In eerste instantie gericht op administratieve en financiële processen, maar uit te breiden naar medisch inhoudelijke informatie5. Achter dit publiek-private succes, zit een overheidsagenda gericht op inclusie, armoedebestrijding, democratisering until the last mile en marktregulering.
Plan voor digitale zorg
Het succes in de financial services inspireerde een plan voor de digitale zorg, de COVID19-pandemie versnelde de uitrol. De vraag naar e-health-apps is veel groter dan het aanbod, ook omdat het aanbod in de fysieke realiteit zo hapert. Het aantal gerealiseerde telemedicine consulten nadert de 200 miljoen as we speak. De centrale overheid onderstreept de gezondheidswinst (toegang tot zorg) èn de financiële besparing.
Tijdens de pandemie ontstond een wirwar aan vaak home made COVID19-apps. Gebrekkige interoperabiliteit tussen de 30 staten (India is net als de VS een federatie; zorg is een statelijke bevoegdheid) en beperkte functionaliteit was voor ‘Delhi’ reden om in te grijpen en bestaande apps te integreren. Dit was een opstapje naar een soort pan-India persoonlijke gezondheidsomgeving (PGO). Hier zien we een vergelijkbare zoektocht als die van ‘Brussel’: zorg is een nationale competentie, maar (gezondheids-)data is een markt en data noch patiënten houden zich aan grenzen.
Data-governance
Waar India met infrastructuur en applicaties ver is en snel gaat, worstelt het met een adequaat wetgevend digitaal kader. India afficheert zich als de grootste mondiale democratie met een gelijkwaardige plek en databeschikbaarheid voor elke inwoner. Tegelijk kent het land veiligheidsvraagstukken van een bepaald andere aard dan in Nederland; ‘noisy neighbours’ en binnenlandse afscheidingsbewegingen zetten bij vlagen het veiligheidsapparaat op scherp (en internet gaat vervolgens down). Maar ook grote groepen beperkt geletterden die op basis van sociale media lichtvaardig tot eigenrichting over kunnen gaan6, maken deel uit van de bredere overweging.
Het ontbreken van generieke digitale wetgeving weerhield de gezondheidssector niet van sectorspecifieke pogingen. Het eerste op HIPAA- denken7 gebaseerde wetsvoorstel voor gezondheidsdata verdween in de koelkast. Een opvolger, meer AVG-gestoeld, sneuvelde in het parlement. Het is nu wachten op het grotere pakket (sociale media, telecom, personal data) dat rond deze zomer gepubliceerd wordt. Naar verluidt is er nu goed gekeken naar het totaal van Europese wetgeving dat digitalisering van onze samenleving moet regelen.
Visie op technologie
Gebrek aan regelgeving weerhield het Indiase VWS ook niet van het werken aan een visie, vanuit de mogelijkheden die technologie biedt. De visie en blueprint zijn stapsgewijs inclusief (internationale) internet consultaties tot stand gekomen8. Het ministerie van Gezondheid en ondersteunende agentschappen9 zetten in deze visie in op data-stewardship bij de individu, bij de patiënt, juist vanwege de grote diversiteiten in India. Mensen reizen en verhuizen veel op dit subcontinent, en moeten overal in India hun gezondheidsgegevens kunnen benaderen en te delen.
India lijkt hiermee te koersen op een data-centrische oplossing met gekoppelde dataplatformen op basis van internationale standaarden en protocollen. (Gebrek aan) interoperabiliteit wordt voornamelijk als technisch vraagstuk bezien, aandacht voor eenheid van taal is zeer beperkt. De snelheid van ontwikkeling en uitrol moet niet alleen de snelgroeiende vraag beantwoorden, maar heeft ook een marktregulerende werking: naarmate private zorgverleners hun aanbod verder uitgebreid hebben en gevestigd zijn, wordt het lastiger van overheidswege standaarden op te dringen of om het gebruik van een publieke infrastructuur te verplichten.
Digitale public goods
India is dit jaar voorzitter van de G20, het overlegplatform van de 20 belangrijkste mondiale economieën. India zet bovengenoemde resultaten tot nu toe actief in de etalage als digital public goods (DPG’s), in feite een subset van open source technologieën die bijdragen aan de VN Duurzame Ontwikkelingsdoelen10. DPG’s die aan de basis staan van een digitale samenleving, zoals een digitale bevolkingsregistratie, e-identiteit en digitale betalingssystemen vormen samen een Digital Public Infrastructure (DPI). India is de mondiale leider11 in digital public infrastructure.
Achter de discussies over DPG’s gaat uiteraard het mondiale debat schuil over standaarden en interoperabiliteit. Juist daar is het (ook voor Nederland) van groot belang dat India zich aansluit bij internationale standaarden, in plaats van bijvoorbeeld zelf standaarden te ontwerpen en regionaal (in Zuid en Zuidoost-Azië) of zelfs mondiaal uit te rollen.
Indiase aanbieders
Voorlopig hoeven we nog geen Indiase aanbieders op de Nederlandse digitale zorgmarkt te verwachten. Enerzijds vanwege de eigenheid van de Nederlandse markt, anderzijds omdat India zelf in de implementatie nog een Herculestaak heeft. De zorgsector in India is enorm (niemand weet exact hoeveel ziekenhuizen er zijn), matig gereguleerd en hyper gefragmenteerd. Met honderden miljoenen patiënten voor wie betaalbare zorgverlening een hogere prioriteit lijkt dan consent management of een PGO, zal er flink wat water door de Ganges moeten stromen om deze digitale droom te realiseren.
Feit is wel dat India vanuit een visie en overtuiging werkt, een enorm potentieel aan IT-capaciteit heeft en vaart maakt. Vanwege de overeenkomsten (qua hoofdlijnen van inrichting van het zorgstelsel) én verschillen - Nederland sterk in de bovenste lagen van het refined EU-interoperability model12, India sterk in de onderste lagen (infrastructuur en applicaties) - is er grote wederzijdse interesse en valt er een hoop te leren.
