In Rijnstate functioneert sinds een paar jaar een virtueel zorgcentrum. Dit centrum in het Arnhemse topklinische ziekenhuis monitort en begeleidt patiënten op afstand. Het gaat om mensen die versneld zijn ontslagen na bijvoorbeeld een bariatrische operatie, vanwege opname voor COPD of infectieziekten. Via een combinatie van verpleegkundig-digitaal contact, monitoring van vitale waarden met een (draadloos) device, educatie en instructie voor de patiënt en/of zijn omgeving, worden mensen enkele dagen intensief begeleid. Patiënten kunnen zo eerder naar huis en de ziekenhuiscapaciteit wordt efficiënter benut. Structurele evaluatie van patiënttevredenheid wijst uit dat patiënten erg tevreden zijn over deze zorg (met een gemiddelde waardering van 8,9).
In juli 2022 publiceerden wij een budget impact analyse in BMJ Open over virtuele zorg. We probeerden zo om de ziekenhuisopnamen te verkorten met behulp van ‘device based remote monitoring’ (meetapparatuur die draadloos patiënt data verstuurt). De conclusie was dat de kosten van de technologie, personeel en organisatie niet onderschat moeten worden. Als de verpleegkundige inzet niet efficiënt georganiseerd kan worden door bijvoorbeeld het aantal contacten te beperken of door de inzet van algoritmes, is samenwerking en schaalvergroting nodig om tot besparingen te komen.
We hebben opengelaten of dit door gezamenlijk te investeren in technologie, de zorg gecentraliseerd op één fysieke locatie of een virtuele organisatievorm, moet gebeuren. Deze analyse is uitgevoerd omdat er door bedrijven en beleidsmakers vaak hoog wordt opgegeven van mogelijke besparingen en wij weinig degelijk onderzoek naar die efficiency claims rond virtuele zorg tegenkomen.
Definitie virtuele zorg
Onder ‘virtuele zorg’ verstaan we zorg die op afstand en met digitale hulpmiddelen wordt verleend (ook wel digitale zorg genoemd). De patiënt speelt een rol door thuis regelmatig metingen te doen of vragenlijsten in een app in te vullen. Ook kan een (draadloze) sensor gedragen worden die continu metingen uitvoert. Indien nodig, vindt telefonisch contact plaats.
We hebben gemerkt dat tot in het inkoopbeleid van verzekeraars voor 2024, onze budget impact conclusie kortweg wordt vertaald in de stelling ‘dat virtuele zorg in samenwerkingsverbanden of medische coördinatiecentra moeten worden aangeboden’. Dat is een versimpeling die wij niet voor onze rekening willen nemen. Er is een grote variatie in vormen van virtuele zorg. Het maakt nogal uit of bij hartfalen een intravasculaire druksensor gegevens verstuurt naar een centrale locatie met specialistische expertise, of dat de patiënt eens per week een vragenlijst of zelfgemeten waarde in de app invult.
Relevante aspecten
Afhankelijk van de doelgroep en de complexiteit van de zorg zijn verschillende aspecten relevant voor de organisatieopzet.
De aard van de technologie. Dat verschilt van complexe monitoring vanaf opname in het ziekenhuis en direct na versneld ontslag van patiënten die geopereerd zijn en van wie vitale waarden (zoals hartfrequentie) continue met een sensor gemonitord worden, tot uitgesproken low-tech bij chronische patiënten die een app gebruiken. De technische infrastructuur en mate van ondersteuning wisselt navenant.
De aard van de supervisie, van hoogfrequent monitoren van vitale waarden met (virtueel) contact direct na ontslag tot laagfrequent in de zelfmanagement fase. Hoe frequent, hoe lang en door wie exact, zijn dan belangrijke vragen. De specialist moet vertrouwen op het monitoringsysteem en op de verpleegkundigen met expertise over het betreffende ziektebeeld. Wellicht kan thuismonitoring met steun van AI en algoritmes door veel meer generiek werkende staf worden uitgevoerd.
De mate van zelfmanagement. Dat is beperkt bij versneld ontslag uit het ziekenhuis in vergelijking met de chronische patiënt. Het gebruik van een app voor het zelf meten en invullen van een beperkt aantal waarden (zoals gewicht, bloeddruk) wordt meestal gecombineerd met instructie- of educatiemateriaal die zelfmanagement ondersteunen. De haalbaarheid van virtuele zorg is daarom ook afhankelijk van (digitale) gezondheidsvaardigheden van patiënten of mantelzorgers.
De relatie met de thuiszorg en de huisarts: de regionale inbedding. Patiënten moeten uiteindelijk worden overgedragen of zijn gewoon gewend de huisarts te bellen. Ze verblijven in zekere zin in het domein van de huisarts. Om deze redenen is inbedding in de regionale samenwerking tussen ziekenhuis en eerste lijn van groot belang: ook bij versneld ontslag.
Tot slot is er de vraag hoe uniform de processen ingericht kunnen worden. Hoe centraler georganiseerd, bijvoorbeeld een nationale monitoringsaanpak voor de follow up van patiënten met een fractuur, des te uniformer de processen zullen moeten zijn. Bij regionale differentiatie en lokale afspraken met huisartsen zal juist een regionaal ingebed en gezamenlijk opgezet monitoringscentrum passen. De mate van uniformering is daarom ook een belangrijk aspect.
Organisatie virtuele zorg?
Met al deze aspecten moet rekening gehouden worden bij de organisatorische inrichting van virtuele zorg. Dit terwijl het technologie-aanbod volop in beweging is en het onderliggende bewijs over effectiviteit meestal achterloopt. Het is daarom verstandig niet al te stellige standpunten in te nemen over wat nu de beste organisatie is voor virtuele zorg.
Zolang er sprake is van weinig tot geen zelfmanagement, hoogfrequente monitoring en slechts korte tijd hoogfrequent contact met een zorgprofessional nodig is, gelden de bevindingen uit onze budget impact studie. Omdat het in deze situatie per ziekenhuis om patiëntengroepen van beperkte omvang gaat, zou schaalvergroting een bijdrage kunnen leveren aan een efficiënte aanpak, zoals inzet van personeel, en het daadwerkelijk realiseren van besparingen.
De vraag is wel hoe deskundigheid te waarborgen voor de specifieke aandoeningen die het betreft en of AI een rol kan spelen bij het genereren van notificaties of alarmen. Bij alle vormen van samenwerking zijn uniformering van alle stappen in het proces, organisatie-inrichting en technologische infrastructuur stevige issues.
Grotere aantallen
Bij de minder frequente monitoring en sterk op zelfmanagement gebaseerde aanpak, gaat het om grotere aantallen en is goede inbedding in de regio van belang. De winst zit niet zozeer in klinische capaciteitsbesparing (minder verpleegkundige diensten, of sluiten van bedden of afdelingen), maar vooral in polikliniek ruimte en formatie die anders te besteden is.
Dat is voor een groot ziekenhuis al gauw rendabel en voor kleinere huizen door samenwerking met één of meer andere ziekenhuizen te onderzoeken. Hier is uniformering ook van belang, maar eerder op de schaal van het samenwerkingsverband. Vanuit het oogpunt van efficiency is het nuttig dat niet elke regio voor elk zorgpad zijn eigen wiel uitvindt en de technologie uniform ingericht kan worden.
De samenwerking met de huisartsen is voor veel diagnoses van groot belang. Er bestaat nogal eens weerstand tegen het zonder inspraak te moeten aansluiten bij een door ziekenhuizen gekozen infrastructuur en aanpak. In de meeste regio’s staat deze samenwerking en de bijbehorende technologische infrastructuur nog in de kinderschoenen en het gesprek daarover is nog maar net gestart.
Onbeantwoorde vraag
Verdere ontwikkeling en evidence-opbouw rond al deze eerder genoemde aspecten is van groot belang. Zoals mogelijkheden voor uniformering van processen, AI-ondersteuning en de vormgeving van de samenwerking met zorgverleners in de regio en/of met ander ziekenhuizen.
Een zeer belangrijke, maar (nog) onbeantwoorde vraag is of digitale toegang tot zorg en zelfmetingen tot het oproepen van latente- of zelfs onnodige zorgvraag kan leiden. Hoe passend is virtuele zorg eigenlijk? Het antwoord hierop is een eigen artikel waard.
Virtuele poliklinische zorg voor chronische aandoeningen
In diverse ziekenhuizen wordt met Luscii samengewerkt aan virtuele zorg voor chronische aandoeningen zoals COPD, hartfalen en diabetes type II waarbij een app gebruikt wordt. Kenmerkend van deze zorg is dat de patiënt zelf metingen uitvoert en wekelijks of maandelijks vragenlijsten invult in de app. Het virtuele zorgcentrum bewaakt aan de hand van alerts of laag frequente controles of er reden is tot actie. Het is de bedoeling met deze aanpak zelfmanagement te bevorderen en vaste periodieke controles te vervangen door afspraken op indicatie van eventuele bevindingen.
Gebruikte bronnen
Peters GM, Doggen CJM, van Harten WH. Budget impact analysis of providing hospital inpatient care at home virtually, starting with two specific surgical patient groups. BMJ Open. 2022 Aug 1;12(8):e051833.
Peters GM, Kooij L, Lenferink A, van Harten WH, Doggen CJM. The Effect of Telehealth on Hospital Services Use: Systematic Review and Meta-analysis. J Med Internet Res. 2021Sep 1;23(9):e25195. doi: 10.2196/25195.
Groen WG, Kuijpers W, Oldenburg HS, Wouters MW, Aaronson NK, van Harten WH.Empowerment of Cancer Survivors Through Information Technology: An Integrative Review. J Med Internet Res. 2015 Nov 27;17(11):e270.
Groen WG, Kuijpers W, Oldenburg HS, Wouters MW, Aaronson NK, van Harten WH. Supporting Lung Cancer Patients With an Interactive Patient Portal: Feasibility Study. JMIR Cancer. 2017 Aug 8;3(2):e10.
Kooij L, Groen WG, van Harten WH. The Effectiveness of Information Technology-Supported Shared Care for Patients With Chronic Disease: A Systematic Review.
J Med Internet Res. 2017 Jun 22;19(6):e221.
