Professor dr. Leonard Witkamp, bijzonder hoogleraar Telemedicine aan de Faculteit der Geneeskunde van de Universiteit van Amsterdam (AMC-UvA) en ondernemer in de zorg, heeft uitgesproken ideeën over e-health: met name over de noodzakelijkheid van een toereikend budget om innovaties in de zorg op te schalen. Die opschaling blijft uit zolang het nodige budget uitblijft. ‘Betaal je voor verrichtingen, dan krijg je verrichtingen. Betaal je voor gezondheid, dan krijg je gezondheid. Betaal je voor innovatie, dan krijg je innovatie. Dat zijn basale economische principes, waarvan we in de zorg gebruik moeten maken. e-health wordt massaal omarmd. Het is nu tijd om afspraken te maken over het opschalen van e-health diensten, die hun nut ruimschoots hebben bewezen.’
Als je terugkijkt naar de afgelopen jaren, hoe zie jij dan de ontwikkeling in e-health?
‘Zorgverleners hebben innovatieve ICT-programma’s grootschalig omarmd. Meer dan 11.000 huisartsen, medisch specialisten en paramedici leveren deze diensten aan meer dan 250.000 patienten. Dit zijn diensten die op dit moment vooral worden ingezet bij veelvoorkomende zorgprocessen met een sterk routinematig karakter. Zorgverzekeraars ondersteunen dit en zijn op zich bereid om verder op te schalen. Alleen lijken ze beducht voor veranderingen die een wezenlijke impact hebben op de bestaande zorgorganisatie.’
‘Drie aansprekende praktijkvoorbeelden illustreren het succes van e-health en hun budgettaire afhankelijkheid voor verdere opschaling.
1. Huisartsen kunnen met een foto van een huidaandoening via internet advies inwinnen bij een dermatoloog. Dit teledermatologie consult komt in de plaats van een verwijzing naar de dermatoloog. Patienten moeten weken wachten totdat zij een dermatoloog kunnen zien. Met teledermatologie heeft een huisarts binnen vijf uur de uitslag binnen. Dat scheelt waardevolle tijd die de patient niet in onzekerheid hoeft door te brengen. Bovendien blijkt dat 75% van deze patienten niet naar het ziekenhuis hoeft te worden doorverwezen. Door deze selectie wordt de zorg niet alleen sneller en beter, maar ook goedkoper en eenvoudiger. Bovendien levert dit een leercurve op voor huisartsen, die daardoor steeds beter gaan verwijzen. Een actieve huisarts blijkt na drie jaar 60% minder teledermatologie-consulten te verrichten dan in het eerste jaar. Bovendien verwijst hij dan 30% minder patienten naar de tweede lijn dan collega’s die geen teledermatologie doen. En dat levert een forse kostenbesparing op. Geen wonder dus dat patienten en huisartsen zouden kiezen voor een teleconsult als ze die keuze krijgen. Maar sinds de invoering van budgetplafonds in 2012 wordt dit niet langer voor iedereen vergoed. Dus stokt sindsdien de groei van teleconsultatie, ook al gaat het om innovatieve, patientvriendelijker en efficiëntere zorg die de conventionele zorg vervangt. Budgetten zijn hier leidend gebleken bij de geboden zorgverlening, meer dan de kwaliteit, toegankelijkheid en doelmatigheid.
2. Intelligent internet kan de zorg enorm verbeteren. Denk aan tefundus screening bij diabetes. Dit is een methode waarbij optometristen diabetes-patiënten screenen op netvliesafwijkingen. Zo’n 200.000 diabeten laten zich tweejaarlijks controleren bij optometristen dichtbij huis in plaats van bij de oogarts. Op die manier kan 96% van de foto’s goed worden beoordeeld zonder dat verdere verwijzing naar een oogarts nodig is. Ofwel, waar vroeger iedere diabeet om de twee jaar naar de oogarts ging, komt nu nog uiteindelijk maar 4% van hen via het teleconsult bij een oogarts in het ziekenhuis terecht. Deze werkwijze is inmiddels ook mogelijk bij de screening van andere oogafwijkingen, zoals glaucoom, cateract en macula-degeneratie. In totaal gaat het voor deze indicaties in één regio binnen een jaar al om 15.000 patienten die via teleconsult worden gescreend bij de optometrist. Tel uit je winst. Uiteindelijk zorgt dit dus voor een enorme verbetering van het zorgproces.
3. Tele-ggz is de snelst gegroeide telemedicineservice van de afgelopen jaren. Hierbij ondersteunen paramedici en psychologen hun patienten in de eerstelijnszorg met zorgzwaartescreening, blended care programma’s, teleconsultatie en televerwijzing (kortweg eMental Health). Binnen de huisartsenpraktijk worden ggz-patienten door psychologen begeleid met ondersteuning thuis van digitale coaches, filmpjes, vragenlijsten, self-assessment, gaming, noem maar op. Dit leidt er nu al toe dat patienten hun zorgprogramma sneller doorlopen. Dit maakt deze aanpak effectiever dan het bestaande model. Binnen 2 jaar is dit tele-ggz programma beschikbaar gekomen voor miljoenen Nederlanders die bij huisartsen staan ingeschreven. Een belangrijke reden was dat voor ggz vanuit de overheid en zorgverzekeraars actief budget was vrijgemaakt, c.q. verschoven naar de eerstelijnszorg.’
Wat moeten we doen om deze en andere e-health diensten verder op te schalen?
‘De aantoonbare voordelen van deze en andere e-healthdiensten zijn zo overtuigend, dat de vraag zou moeten worden gesteld of het ethisch en maatschappelijk nog wel te rechtvaardigen is om mensen deze vormen van zorg te onthouden. Ik zie het als een gezamenlijke verantwoordelijkheid van alle partijen - zorgaanbieders, beroepsgroepen, verzekeraars, overheid én patiënten - die het belang van patienten voor ogen hebben om dit mogelijk te maken. Daarom zou de focus nu moeten worden gelegd op opschaling om deze vorm van dienstverlening toegankelijk te maken voor een bredere groep patiënten. Opschaling van innovaties naar efficiëntere en betere zorgdiensten zou bovendien ruimte scheppen voor nieuwe innovaties, die de zorg nog efficiënter en beter maken. Zo komt een vliegwiel op gang dat vanzelf leidt tot substitutie van zorg.’
‘Onderschat ook niet de rol van de patiënt/klant in de toekomst. Die wordt beter geïnformeerd en weet beter welke zorg mogelijk is. Hij of zij gaat druk zetten op de zorgverlener. Dat zien we in de praktijk gebeuren. Of het nu gaat om teledermatologie, screening van diabetes door de optometrist of ggz blended care. Als het eenmaal beschikbaar is en een bewezen verbetering biedt voor hun situatie, dan willen mensen het.’
Je zegt hier iets heel belangrijks: als het bewezen is. Waarom bieden zorgverzekeraars e-health diensten, die minstens even goed en even duur zijn, niet nu al aan?
‘Dat verwondert en verbijst mij soms zelfs al tien jaar. Zorgverzekeraars hebben er op dit moment blijkbaar nog onvoldoende belang bij, terwijl zij wel de regiefunctie in handen hebben. Grote zorginstellingen spelen hierbij ook een rol.’
‘Kijk, het is eigenlijk heel eenvoudig. De overheid, zorgverzekeraars en zorginstellingen denken nog steeds in budgetten. Stel, je hebt een bewezen innovatieve oplossing. Die oplossing wil je als nieuwe aanbieder naar de markt brengen. Dit kost twee miljoen euro, maar bespaart uiteindelijk vier miljoen euro aan ziekenhuiskosten. In de huidige situatie zegt de zorgverzekeraar nog te vaak: “Je mag het wel doen, maar dan moet jij ervoor zorgen dat dat ziekenhuis accepteert dat het vier miljoen euro minder budget krijgt.” Dat komt op mij over als een nogal onredelijke eis.’
‘Maar ik begrijp hun probleem wel. En ik moet zeggen dat genoemde partijen - overheid, zorgverzekeraars en zorginstellingen – duidelijk de meerwaarde de e-health onderkennen, alsook het probleem van budgetverschuiving. Ik zie bij deze partijen meer en meer de wil om hierin te acteren. Dat juich ik echt toe.’
Gaat het alleen om sneller en goedkoper? Of is minstens even snel en duur goed genoeg? Het gaat er toch ook om de keuze en het gemak voor de patiënt?
‘Zorgverzekeraars hebben in mijn optiek de taak om te staan voor het belang van hun verzekerden en de keuze voor e-health dienstverlening mogelijk te maken. Het lijkt mij duidelijk dat zorgverzekeraar hier de regie in handen zou moeten nemen en keuzes moet maken die desnoods ten koste gaan van conventionele, duurdere zorg.’
‘Het wordt heel helder als je het vertaalt naar geneesmiddelen. Ik heb het niet over een medicijn dat 100.000 euro kost per patiënt en dat in 1 op de 10 gevallen effectief is. Ik heb het over het (niet) vergoeden van een ‘medicijn’ dat 25 euro kost en dat een ‘medicijn’ vervangt dat 100 euro kost. Dat bovendien effectiever en gebruiksvriendelijker is, en minder bijwerkingen heeft.’
Er zijn dus allerlei barrières. Maar in Sillicon Valley werken ze gewoon door. En die oplossingen worden gekocht. Ondertussen blijkt uit onderzoek dat het werkt en krijgt het en passant ook nog eens een keurmerk van de FDA. Als we dan in Nederland nu pas gaan rennen, dan zijn we toch te laat?
‘Eerlijk gezegd maakt het mij niet uit uit welke hoek de verandering komt. Ik denk dat het uiteindelijk van de klant gaat komen. Het verschil echter tussen de aanschaf van een iPhone en het toepassen van teledermatologie is dat het voordeel van een iPhone meteen duidelijk is voor een gebruiker. Een potentiële klant van teledermatologie gaat eerst langs bij zijn dokter. En als die twijfelt, dan gaat het niet door. De patiënt/burger kan zelf pas een goede keuze maken als hij goed geïnformeerd is. Daar gaat het om. Zorgverzekeraars, overheid en zorgaanbieders kunnen hierin een belangrijke rol spelen.’
In de markt van energiebesparing worden de kosten van innovatie betaald uit de besparing die het oplevert. Kan zo’n model niet in de gezondheidszorg werken?
‘Dat kan onmiddellijk. In mijn stellige overtuiging kan 25 procent van de verwijzingen naar de tweede lijn worden voorkomen door intelligent internet. Daarbovenop kunnen we ook de ‘hand-shake’- consulten in de tweede lijn fors terugdringen of uit laten voeren door paramedici. Dat is nu al mogelijk. Daar hoeven ze op zich geen hightech dingen voor te verzinnen. Alleen is dit zodanig ingrijpend voor ziekenhuizen dat het verstandig is om dit geleidelijk door te voeren. Mits goed doorgevoerd, zou het op zich een grote besparing kunnen opleveren voor zorgverzekeraars. Zoveel zelfs, dat daarmee het eigen risico flink omlaag zou kunnen.’
Wat is nodig om dit bereiken?
‘Heel simpel. Twee dingen om te versnellen: allereerst regie, of noem het leiderschap. Die regie dient te worden genomen door zorgverzekeraars en overheid, zoals ze dat in Scandinavië doen. Het gevaar dat dan op de loer ligt is bureaucratie. En natuurlijk ten tweede mijn mantra: budgetten vrijmaken – zo nodig door verschuiving - voor innovatieve diensten. Uiteindelijk zal de geïnformeerde patiënt zelf de regie nemen.’
Of het ziekenhuis gaat zelf deze diensten aanbieden? Want het ziekenhuis en de zorgverzekeraar maken afspraken. Ze willen hun status quo in stand houden. Omzet en budget. Op het moment dat het ziekenhuis zelf die dienst gaat aanbieden, gaat het vliegen. Ik zie te veel oplossingen die ERBIJ komen en niet in plaats van. Aanbieden via de huidige zorgaanbieders lijkt mij vooral de oplossing.
Ook voor jouw analyse dat het evenwicht in stand gehouden wordt.
‘Ja en nee. Ik ben het met je eens dat de zorg verplaatst moet worden, het maakt op zich niet uit of dit binnen of buiten het ziekenhuis gebeurt. Maar het is de vraag of ziekenhuizen alléén genoeg vaart kunnen maken. Het ziekenhuis is in mijn optiek nog te vaak de ‘missing link’. De 100 ziekenhuizen in Nederland vertegenwoordigen 90% van de markt in financiële zin. Maar vergelijk het ziekenhuis nu eens met het Marriot en innovator X met Airbnb. Het zijn dezelfde soort instellingen, alleen heeft X geen eigen assets en vindt de zorg bij de patiënt zelf plaats. En X doet dit voor een fractie van de kosten. Dit soort innovatieve processen zie ik bij ziekenhuizen nog niet gebeuren. Het is de vraag of je dit alleen van grote instellingen kunt verwachten, of dat je juist nieuwe toetreders nodig hebt.’
Maar is dat hetzelfde? Want in jouw verhaal gaat een deel van het budget naar de innovator. Terwijl in de praktijk de zorgverzekeraar en het ziekenhuis samen op een budget uitkomen en willen zorgen dat dat in omvang gelijk blijft. Jij wil daar een deel uithalen?
‘Nee, ik ga uit van het model dat een Airbnb concurreert met het Marriot. Jij zegt, laat ze gaan samenwerken of laat het ziekenhuis zijn eigen Airbnb oprichten. Ik zou graag een ziekenhuis vinden dat met mij wil samenwerken. Zoals gezegd, ik vraag me af of een ziekenhuis met zijn eigen vastgoed, personeel enzovoorts, in staat is om dat vanuit de eigen organisatie te herorganiseren. Innoveren binnen een gevestigde, grote organisatie lukt in de praktijk meestal niet goed. Maar ze kunnen natuurlijk wel samenwerken met nieuwe zorgaanbieders.’
Maar wat gebeurt er als het eerste Google-ziekenhuis geopend wordt?
‘Kijk, het ziekenhuis zoals we dat nu kennen, ziet er over 20 jaar waarschijnlijk heel anders uit als daar geen routineactiviteiten meer hoeven te worden uitgevoerd. Want 25% van de patiënten hoeft dan niet meer naar het ziekenhuis toe en ook 25% van de polikliniekbezoeken komt te vervallen. Voor de resterende 50% polikliniekbezoeken is in een minderheid van de gevallen een ziekenhuisinfrastructuur nodig. Dat kan gewoon in een ruimte in de woonwijk. Ook de diagnostiek kan buiten het ziekenhuis goedkoper en beter georganiseerd worden. De beddenfunctie kan naar een hotelketen als Van der Valk. Wat je dus overhoudt, is een operatiecomplex. Ook daar zie je een opkomst van non-invasie methodes. Uiteraard zijn hierin verschillende mengvormen denkbaar.’
‘E-health zal het ziekenhuizen uiteindelijk mogelijk maken om zich te beperken tot hoogwaardige gespecialiseerde zorg. De meer routinematige zorg zal in tal van perifere centra in de woonwijk dichtbij de patient geleverd worden door paramedici, mantelzorgers en de patient zelf, onder regie en supervisie van de huisarts en de medisch specialist op afstand. En dat tegen een fractie van de huidige kosten.’
Dan lost het hele probleem zich toch vanzelf op?
‘Dat denk ik niet. Want er zijn nog teveel stoplichten die op rood staan. Ik heb eerder al eens gepleit voor een stappenplan voor het contracteren van innovatieve zorg, waaronder e-health. (1).’
Het is aan de overheid, zorgverzekeraars en veldpartijen om daar werk van te maken. Zo zouden de overheid en zorgverzekeraars er bijvoorbeeld voor kunnen kiezen om de jaarlijkse 1,5% budgettaire groeiruimte in de tweede lijn uitsluitend te benutten voor de vergoeding van e-healthdiensten die leiden tot substitutie naar eerstelijnszorg. Hiermee zouden miljoenen beschikbaar komen die een vliegwiel in gang zetten dat vanzelf leidt tot toenemende subsitutie.’
‘Als er voldoende budget wordt vrijgemaakt, leidt het stappenplan tot een veilige en geleidelijke invoering, c.q. opschaling van e-health. Belangrijk daarbij is dat dit budget open staat voor openbare inschrijving van e-healthdiensten. Die worden dan beoordeeld en toegelaten door een centraal college. Eenmaal toegelaten diensten moeten door zorgverzekeraars worden gebudgetteerd en vergoed.’
Dat zou in mijn optiek ook binnen het bestaande model kunnen, mits er een set aan spelregels voor komt. Maar in de praktijk blijkt ook nog eens dat dokters vaak een toepassing niet willen toestaan.
‘Dat vind ik interessant. Kijk als voorbeeld eens naar teleoogheelkunde. Vijftig procent van de patiënten kan naar de optometrist onder supervisie van oogartsen. Je kunt het geld dus anders inzetten. Geef een huisarts 10 euro per ingeschreven patiënt en richt goede prestatie-indicatoren in. Dan ga je over naar population-based management en betaal je voor gezondheid. En haal je meteen ook die onbedoelde perverse prikkel van vergoedingen voor verrichtingen uit de zorg. Natuurlijk is het belangrijk om de oogarts te compenseren. Dat kan ruimschoots door uit de gerealiseerde besparing de oogarts meer dan nu te betalen voor zorg waar deze echt goed in is en voor is opgeleid: ernstige patiënten, moeilijke gevallen en sociaal zwakkere patiënten, slechtnieuwsgesprekken maar ook kwaliteitsbeleid, supervisie en innovatie van het vak.’
’Ik wil afsluiten met een advies: maak pre-concurrentiële afspraken over opschaling van innovatie. In de ggz is dit goed gelukt. En betrek in een raamovereenkomst patiënten, zorgverleners, zorginstellingen en overheid. Dan gaat het lukken. Er is namelijk een lineair verband tussen budgettering en opschaling van innovatie. Het gaat er niet om hoe, maar dát het gaat gebeuren. Laten we de deuren naar de toekomst eens open zetten en kijk wat er allemaal mogelijk is.’
Bron: Zonder budget geen ICT-revolutie in de zorg, MC, 14 januari 2016
