Cultuuromslag in de OK dankzij Black Box
ma 4 september 2017
Patiënt
Om onderstaande en alle andere premium artikelen te lezen, moet u inloggen of een account aanmaken.
U kunt nog {free_articles_left} premium artikel gratis lezen. Om meer premium artikelen te lezen, moet u inloggen of een account aanmaken.
Voordat Marlies Schijven een jaar geleden begon met het project Black Box in de operatiekamer, had zij niet verwacht dat het initiatief zoveel reacties zou oproepen. Het leidde tot brede media-aandacht. De centrale vraag is echter: werkt het ook?
De eerste ervaringen laten zien dat het systematisch nabespreken van operaties, ondersteund door data en analyse, nieuwe inzichten oplevert. Videoregistratie alleen is daarbij onvoldoende. Juist de combinatie van verschillende databronnen maakt het mogelijk om beter te begrijpen wat er tijdens een operatie gebeurt en hoe processen verbeterd kunnen worden.
De Surgical Black Box die in het AMC wordt ingezet, registreert onder meer deurbewegingen, videobeelden, audio en fysiologische patiëntparameters. Deze informatie wordt synchroon vastgelegd en direct geanonimiseerd.
De verzamelde data wordt niet gedeeld met derden en vormt een aanvulling op bestaande systemen zoals het medisch dossier en het calamiteitenmeldingssysteem. Het doel is niet controle, maar inzicht en verbetering.
Na een operatie wordt de geanonimiseerde dataset geanalyseerd en omgezet in een beknopt ‘performance outcome report’. Een operatie van meerdere uren wordt teruggebracht tot een overzichtelijke analyse van circa tien minuten.
Alle betrokken zorgprofessionals worden vervolgens uitgenodigd voor een nabespreking, begeleid door een onafhankelijke expert. Deze aanpak creëert een setting waarin teamleden zich uitspreken over het verloop van de operatie.
Volgens Schijven is dat een belangrijke stap in de ontwikkeling van een open en lerende cultuur. Zorgprofessionals durven zich kwetsbaar op te stellen en actief bij te dragen aan verbeteringen.
De kracht van de Black Box zit in het zichtbaar maken van situaties die normaal onopgemerkt blijven. Zo kan een klein gemist signaal of een vergeten handeling zonder directe gevolgen blijven, maar in een andere context wel tot risico’s leiden.
Door deze momenten te analyseren, ontstaat inzicht in oorzaak en gevolg. Teams leren niet alleen wat er gebeurt, maar vooral waarom het gebeurt en hoe herhaling kan worden voorkomen.
Ook wordt duidelijk dat alle rollen binnen het OK-team bijdragen aan patiëntveiligheid. Zelfs observaties van coassistenten kunnen van waarde zijn, mits er een veilige cultuur is waarin zij zich kunnen uitspreken.
In de eerste fase is de Black Box dertien keer ingezet binnen het AMC. Hoewel het nog te vroeg is voor wetenschappelijke conclusies, zijn er duidelijke signalen dat het systeem waarde toevoegt.
Tijdens nabesprekingen zijn situaties geïdentificeerd die anders niet waren opgemerkt. In enkele gevallen leidde dit alsnog tot meldingen binnen het Veilig Melden Systeem. Daarnaast worden veel kleine verbeterpunten zichtbaar, bijvoorbeeld in communicatie en voorbereiding.
Deze inzichten dragen bij aan een continue verbetering van processen en verhogen de patiëntveiligheid.
De introductie van de Black Box raakt aan een bredere verandering binnen de zorg: de ontwikkeling van een ‘just culture’, waarin leren en verbeteren centraal staan.
Door gezamenlijk te reflecteren op data en ervaringen ontstaat meer begrip voor elkaars handelen en groeit de bereidheid om processen aan te passen.
Volgens Schijven is dat de belangrijkste opbrengst van het project. Niet alleen de technologie, maar vooral de manier waarop teams samenwerken en leren, bepaalt uiteindelijk de impact op de zorgkwaliteit.
