Routekaart digitale zorg wijst naar instrumenten van de tekenaar

Op 13 augustus publiceerde de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) een advies over de opschaling van digitale zorg, met een routekaart als bijlage: een slingerende weg met bij Start een locatiespeld en bij Finish een vlaggetje. Erop rijden acht voertuigen, cliënten, zorgverleners, zorgaanbieders, zorgverzekeraars, zorgkantoren, VWS, het Zorginstituut en de NZa zelf, langs drie borden: Samen koers bepalen, Samen versnellen, Samen transformeren.

Het huiswerk volgt in vijf blokken, voor VWS, zorgverzekeraars en zorgkantoren, grote en kleine zorgaanbieders, en zorgverleners. Cliënten en het Zorginstituut rijden mee zonder opdracht; de NZa gaf zichzelf een blok: de toezichthouder ontwikkelt bekostiging die aansluit bij de transitie naar digitale zorg.

Wie daarna het advies zelf leest, vindt tweemaal vrijwel dezelfde zin. In paragraaf 3.4 schrijft de NZa: "De NZa adviseert daarom om geen grote wijzigingen te doen in de wijze van bekostigen van digitale zorg", gevolgd door de voorwaarde dat eerst duidelijk moet zijn hoe de regionale aansturing van randvoorwaardelijke taken vorm krijgt.

In paragraaf 4.3, over het onderscheid tussen zelfzorg en formele zorg, herhaalt het advies dezelfde openingszin, nu gekoppeld aan de voorwaarde dat dit onderscheid eerst duidelijk moet zijn. De toezichthouder heeft zichzelf als autootje op de eigen kaart getekend: zij rijdt mee, maar het advies zegt dat zijzelf voorlopig niets groots verandert.

VWS vroeg dit advies aan op 23 april 2025; bijna zestien maanden later ligt er een routekaart met een locatiespeld en een vlaggetje.

Instrumenten van de toezichthouder

Twee knelpunten benoemt het advies het meest concreet, beide instrumenten van de NZa zelf. Het eerste is de prestatie thuiszorgtechnologie in de wijkverpleging, gemaximeerd op de waarde van 6,5 uur fysieke zorg per cliënt per maand - een maximum dat voortkomt uit een historische samenvoeging van prestaties. De NZa noemt het een knelpunt, adviseert het te laten vervallen, en meldt dat de prestatie kan worden aangepast binnen de eigen beleidscyclus. Wie die prestatie vaststelt, adviseert nu zelf de aanpassing.

Het tweede knelpunt zit in de Wlz, bij de normatieve inventariscomponent (nic): de normvergoeding voor inventaris, waaronder computerapparatuur en -programmatuur. Het advies beschrijft een vicieuze cirkel: zorgaanbieders ervaren de nic als onvoldoende, waardoor investeringen uitblijven, waardoor de kosten niet zichtbaar worden in de kostenonderzoeken waarmee de NZa de beleidsregelwaarden herijkt, en die kostenonderzoeken voert de NZa zelf uit.

Over de nic stelt het advies: "Een herijking van de nic-component heeft echter al enige tijd niet plaatsgevonden. Wel wordt deze jaarlijks geïndexeerd." Een nieuwe herijking is aangekondigd, voor uitvoering in 2026.
Het advies erkent dat niet onomstotelijk is bewezen dat de tarieven onvoldoende ruimte bieden. Keuzes in bedrijfsvoering en een achterblijvende IT-volwassenheid kunnen bijdragen aan de ervaren krapte, en er zijn koplopers die binnen de huidige bekostiging al opschalen. Bekostiging is dus aantoonbaar niet het enige knelpunt, en voor een tariefwijziging heeft de NZa echte kostengegevens nodig, niet alleen de signalen die zij optekent in gesprekken met het veld.

Terug naar de kaart. Beide instrumenten, het 6,5-uurmaximum en de nic, beheert de NZa zelf. De vijf partijen kunnen bij geen van beide zaken.

Geld ligt er al

Aan geld ontbreekt het volgens het advies niet: de STOZ-subsidie omvat 54 miljoen euro; binnen de Zvw is met de doorbraakmiddelen 600 miljoen euro vrijgemaakt voor onder meer digitale zorg; het Hoofdlijnenakkoord Ouderenzorg levert van 2027 tot en met 2029 jaarlijks 40 miljoen aan regiobudgetten. De Zeeuwse Zorg Coalitie betaalt haar samenwerkingsorganisatie voorlopig uit transformatiemiddelen - structurele borging moet nog worden uitgewerkt.

Regulering zit ook in de weg. De Zorgverzekeringswet, de Wet langdurige zorg en de Wet marktordening gezondheidszorg voorzien vrijwel niet in de regio als organisatorische laag. VWS bereidt een wetsvoorstel voor, de modernisering van de Wmg, nu in internetconsultatie, maar vooralsnog alleen voor de Zvw. De bekostiging wacht op regionale organisatie, die tot dan alleen uit tijdelijke middelen kan worden betaald.

Vanaf de locatiespeld bij Start tot het vlaggetje bij Finish staat er geen datum en geen mijlpaal op de kaart. Het advies schrijft daarover letterlijk: "Het is gezien de urgentie en het belang echter niet zo dat we in dit rapport pleiten voor een afgebakende fasering voor het realiseren van de randvoorwaarden", waarmee de urgentie wordt aangevoerd als argument om juist geen tijdpad vast te leggen.

Einddatum nodig

Wat vraag je van vijf partijen als je er geen datum bij zet? In de praktijk weinig. Wie iets vraagt zonder datum, geeft de ander geen manier om over een jaar te bepalen of hij op koers ligt. Ik zie niet hoe Samen versnellen kan slagen zonder einddatum.

NZa-bestuurslid Karina Raaijmakers zei bij de publicatie: "Wij hopen dat de stimulerende bekostiging op de lange termijn weer kan terugvloeien in onze reguliere integrale bekostiging." Het eindbeeld bij Finish is dus een terugkeer naar de situatie van vandaag, aangekondigd door het bestuurslid zelf.

Eerdere adviezen

Dit is niet het eerste advies: de NZa adviseerde in december 2022 al over de bekostiging van zorgtechnologie in de verpleegzorg, en het nieuwe advies leunt op het WOZO-rapport van december 2024; het traject omvatte zestien interviews en focusgroepen met 28 partijen.

Voor de NZa liggen twee eigen instrumenten binnen handbereik. Het 6,5-uurmaximum hoort te verdwijnen in de eerstvolgende beleidscyclus, zodat de wijkverpleegkundige die digitale zorg voorliggend indiceert niet vastloopt op een maximum uit een historische samenvoeging van prestaties. De nic-herijking, aangekondigd voor 2026, kan de kosten van digitale zorg meenemen als aparte post.

Die kostengegevens hoeft de NZa niet op de gebruikelijke manier op te halen. De vicieuze cirkel rond de nic is in de kern een informatieprobleem: het advies waarschuwt in paragraaf 5.5 zelf dat kostenuitvragen aanzienlijke administratieve lasten meebrengen voor zorgaanbieders.

Een federatieve analyse-infrastructuur biedt een uitweg: vantage6, ontwikkeld bij IKNL, en de voorzieningen van Health-RI maken het mogelijk kostengegevens bij de zorgaanbieder te laten en alleen geaggregeerde inzichten te delen. Zo onderzoekt de NZa de werkelijke kosten van de koplopers zonder nieuwe registratielast, met hun representativiteitsprobleem expliciet meegewogen. Zij gebruikt dan zelf de gegevensuitwisseling en standaardisatie waar de routekaart het veld om vraagt, en laat in de praktijk zien dat die randvoorwaarden iets opleveren.

Voor de NZa en VWS geldt daarnaast iets eenvoudigs: zet in de routekaart per partij één mijlpaal met een datum.

Bestuurlijke toepassing

Afgelopen juni ging mijn blog voor ICT&health over federatief leren als de werkende laag onder zorg-AI; het federatieve kostenonderzoek is daarvan de bestuurlijke toepassing: dezelfde infrastructuur, nu ingezet voor bekostiging in plaats van modellen.

Ik verwacht, als projectie, dat de volgorde van dit advies, eerst randvoorwaarden en dan pas bekostiging, terugkeert bij de ziekenhuiszorg, de huisartsenzorg en de ggz: het slotwoord noemt die sectoren zelf als plaatsen waar de knelpunten vergelijkbaar zijn.

Het NZa-advies beschrijft in paragraaf 4.2 wat de huidige situatie voor een mens betekent. Er zijn nu al cliënten die hun medicijndispenser moeten omruilen voor die van een andere fabrikant, alleen omdat zij overgaan van wijkverpleging naar Wlz-zorg thuis, of omdat hun nieuwe zorgverzekeraar de toepassing niet vergoedt. De toepassing is geen eigendom van de cliënt, en zolang de kaart geen data kent, weet ook niemand wanneer dat verandert.